醫保定點醫療機構違規收費問題不僅造成醫保基金損失，破壞定點醫療機構的形象，還在社會上產生不良影響。日前，湖南省醫療保障局發布《關于建立醫保定點醫療機構違規收費問題清單管理制度的通知》，明確了建立醫保定點醫療機構違規收費問題清單管理制度，并通報了湖南省醫保定點醫療機構違規收費問題清單（第一批）。

關于建立醫保定點醫療機構違規收費問題清單管理制度的通知

(相關資料圖)

湘醫保發〔2022〕63號

各市州醫療保障局、省醫療生育保險服務中心，在長部省屬公立醫療機構：

為進一步加強醫保基金監管，統一全省醫保基金監督檢查標準，督促指導醫保定點醫療機構自覺規范醫療服務收費行為，不斷降低違規收費問題發生率，提升醫保基金使用效率，切實減輕參保群眾醫療費用負擔，決定建立醫保定點醫療機構違規收費問題清單管理制度。現就有關事項通知如下：

一、建立清單制度

堅持問題導向，針對全省醫保基金監督檢查工作中發現的定點醫療機構違規重復收費、超標準收費、分解項目收費等方面的問題，建立醫保定點醫療機構違規收費問題清單管理制度。定期收集梳理醫保定點醫療機構違規收費問題，統一規范和明確相關醫療服務價格項目內涵和項目實施評價標準；建立違規收費案例庫，動態發布違規收費問題清單，持續規范醫保定點醫療機構醫療服務收費行為，促進醫保基金監督檢查工作規范化、標準化、專業化。

二、組織領導

省醫療保障局成立湖南省醫保定點醫療機構違規收費問題清單管理領導小組（以下簡稱“領導小組”），負責建立并組織實施全省醫保定點醫療機構違規收費問題清單管理制度。省醫療保障局局長任組長，醫藥價格、基金監管分管副局長任副組長，醫藥價格、基金監管相關處室負責人和各市州醫療保障局醫藥價格、基金監管分管副局長為成員；辦公室設省醫保局基金監管處，承擔醫保定點醫療機構違規收費問題清單管理日常工作。各市州醫療保障部門負責收集整理本地區醫保定點醫療機構違規收費問題案例，做好違規收費問題清單管理制度在本地區的組織實施。

建立醫保定點醫療機構違規收費爭議問題研究機制。領導小組辦公室適時組織醫療服務價格管理、醫保基金監管、醫保經辦審核稽核等相關專家召開研究會議，對醫保定點醫療機構違規收費的爭議問題進行專業研究，提出客觀公正、科學合理的專業性意見，報領導小組審核確認后，按程序公布執行。醫保定點醫療機構違規收費的重大問題，需提請省醫療保障局局長辦公會研究決定。

三、工作程序

（一）動態收集問題。違規收費問題清單管理范圍主要包括醫保定點醫療機構存在的普遍性、苗頭性、爭議性違規收費問題。各級醫保部門要動態收集整理日常費用審核稽核、各類醫保基金監督檢查（日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查）中違規收費問題，提出地方醫保定點醫療機構存在的具有普遍性、苗頭性、爭議性，且既往尚未納入違規收費問題清單管理的違規收費案例，填寫《違規收費問題清單管理案例申報表》（請見附件1）。各市州醫保基金監管部門定期匯總整理本地區違規收費問題案例，報送領導小組辦公室。

（二）規范問題處理。領導小組辦公室適時匯總梳理各地申報違規收費案例，實行分類處理。對不存在爭議的普遍性、苗頭性問題，直接納入全省醫保定點醫療機構違規收費問題清單。對于存在爭議的問題，通過專題會議研究等方式，形成關于相關醫療服務價格項目政策內涵、項目實施評價標準、違規問題定性定量基準等專業性意見。

（三）發布問題清單。領導小組辦公室及時匯總整理違規收費問題分類處理結果，報領導小組審議后，按程序報批，由省醫療保障局行文公開發布。

四、結果應用

（一）規范違規收費問題相關處理工作。違規問題清單發布后，各級醫保定點醫療機構要第一時間開展自查自糾，全面及時整改涉及問題清單的違規收費問題，于30個工作日內主動退繳違規資金。醫保部門要將問題清單列入日常費用審核和基金監督檢查重點管理，對按規定主動及時退繳違規資金的醫療機構，依法從輕、減輕或者免除行政處罰；對拒不自查自糾、不及時退繳違規資金的，依法依規從嚴從重處理。

各地要做好問題清單發布前后相關違規問題處理工作的銜接，按照“‘新問題’新辦法、‘老問題’老辦法”，問題清單發布前后同一違規收費問題處理遵循以下原則：同一違規收費問題在納入問題清單管理并發布前，醫保等相關部門已經就該問題作出相關處理的，繼續維持相關處理決定；尚未作出處理的，依照發布問題清單管理相關標準進行認定處理。

（二）探索建立違規收費問題清單庫（知識庫）。在全省醫保信息平臺框架下，搭建全省醫保定點醫療機構違規收費問題清單庫。根據醫療服務價格項目政策和醫保定點醫療機構違規收費問題風險點分布情況，科學規劃問題清單庫搭建框架與模塊功能。按照“公布一批、收錄一批”原則，在公開發布醫保定點醫療機構違規收費問題清單的同時，將所發布的違規收費問題納入問題清單庫管理，不斷完善問題清單庫內容，豐富違規收費典型案例。違規收費問題清單庫向全省醫保定點醫療機構開放。

（三）探索建立違規收費智能監審規則庫。深入分析所收錄違規收費問題清單庫典型案例，針對相關問題，梳理完善有效的智能審核規則。按照“收錄一批、健全一批”原則，不斷豐富完善違規收費問題智能審核規則庫。經測試成熟智能審核規則，及時植入全省醫保信息平臺智能審核功能模塊，對違規收費典型問題實施實時動態智能監審。

附件2：湖南省醫保定點醫療機構違規收費問題清單（第一批）

重復收費是指醫保定點醫療機構對所提供的某一醫療服務重復收費的行為。常見表現形式為收取某一醫療服務價格項目費用的數量超過實際提供服務的數量。

超標準收費是指醫保定點醫療機構對所提供的某一醫療服務，超過該醫療服務價格項目相關定價標準（或醫保定點非公立醫療機構醫療服務協議約定價格標準）收取費用的行為。常見表現形式包括：超過政府最高指導價收費，超過該醫療服務價格項目相關價格加收標準等。

分解項目收費是指醫保定點醫療機構對所提供的某一醫療服務，分解加收該醫療服務價格項目內涵、步驟（過程）等涵蓋的醫療服務項目、特殊器械、耗材等費用的行為。常見表現形式包括：不據實收取該醫療服務價格項目費用，而將這一醫療服務價格項目按內涵或步驟（過程）分解為多個醫療服務價格項目收費；收取該醫療服務價格項目費用同時，加收這一醫療服務價格項目內涵或步驟（過程）涵蓋的一個及以上醫療服務項目費用；收取該醫療服務價格項目“除外內容”和“說明”中未明確規定可另計費用的醫療儀器和醫用衛生材料、醫用特殊物品費用。

瀟湘晨報記者梅玫 通訊員周秀蘭

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